Дисплазія шийки матки: лікування

Сьогоднішній пост містить переважно відповіді на ті запитання, які задають мої пацієнтки під час консультацій з приводу дисплазії. На порядку денному:

• розшифровка результатів обстежень,
• принципи і методи лікування,
• профілактика дисплазії. 

Щоб бути у темі, з попередньої публікації Дисплазія шийки матки: в чому небезпека? можна дізнатися про сутність, причини і діагностику цього захворювання. Як це часто трапляється в медицині, існує декілька класифікацій дисплазії. Прошу не хвилюватися, ніяких нудних трактатів не буде. Всі класифікації мають безпосереднє практичне значення, тому що використовуються для опису результатів обстеження. Ці результати в різних клініках видають за різними системами, отже, нам доведеться зупинитися на всіх.

Класифікації дисплазій

В процесі отримання нових знань про розвиток передракових і злоякісних захворювань шийки матки з'явилося декілька класифікацій цієї патології. Кожна з них намагається дати більш точну назву змінам, що відбуваються в клітинах і тканинах та розподілити ці зміни в залежності від ступеня їх тяжкості.

Класифікація дисплазій за Reagan (1953)

• Легка (слабка) дисплазія - клітини з дисплазією охоплюють не більше 1/3 товщини епітелію.
• Помірна дисплазія - ураження клітин розповсюджується до 2/3 епітелію.
• Тяжка дисплазія - клітини з дисплазією займають більше 2/3 епітелію.
• Рак in situ (рак "на місці") - злоякісні зміни клітин, які охоплюють всі шари епітелію, але не виходять за   межі базальної мембрани. Це нульова стадія раку шийки матки, повністю виліковна.

Незважаючи на те, що ця класифікація спочатку була гістологічною (для результатів біопсії), зараз її використовують і для опису цитологічних мазків. В Україні вона застосовується в більшості лабораторій.

У верхній частині малюнку зображений вигляд клітин у мазках, а внизу - зріз епітелію,
де видно порушення правильної будови його шарів в залежності від ступеня дисплазії.
Адаптовано з colposcopy.org.uk

Класифікація Папаніколау

Ця класифікація з'явилася однією з перших, але зараз рідко використовується в практиці.

• І клас - норма
• ІІ клас - запальні зміни
• ІІІ а клас - легка дисплазія 
• ІІІ б клас - помірна дисплазія
• ІІІ в клас - тяжка дисплазія
• ІV клас - підозра на рак шийки матки
• V клас - рак

Класифікація CIN за Richart (1968)

CIN - цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (ще один синонім дисплазії).

• CIN 1 - відповідає легкій дисплазії;
• CIN 2 - відповідає помірній дисплазії;  
• CIN 3 - поєднує тяжку дисплазію і рак in situ.

В цій класифікації об'єднали тяжку дисплазію і рак in situ у зв'язку з тим, що в деяких випадках ці стани доволі складно розрізнити.

Наступна класифікація за системою Bethesda найсучасніша, вона враховує вплив папіломавірусу на розвиток дисплазії, крім того, проводиться оцінка якості мазків. Отже, вона й більш прогресивна. У нас ця класифікація почала використовуватись нещодавно. Натомість в іноземних керівництвах всі алгоритми ведення пацієнток засновані на системі Bethesda. Термінологія доволі складна, але найбільше запитань я отримую щодо цієї системи. Тож вважаю за обов'язок надати хоча б її спрощений варіант. Дисплазія пласких клітин тут має назву "плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження".

Класифікація цитологічних мазків за системою Bethesda (останній перегляд у 2014)

• NILM - дисплазія і рак відсутні
• ASC-US - невизначені атипові пласкі клітини. Це означає, що зміни незначні і не "дотягують" до дисплазії. Бувають ситуації, коли важко визначитися, що є причиною змін в клітинах - запалення, атрофія (наслідки нестачі жіночих гормонів) або все ж таки дисплазія. В цих випадках дають такий висновок
• ASC-H - атипові пласкі клітини, не можна виключити HSIL - є підозра на HSIL, але не вистачає всіх ознак.
• LSIL - плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження низького ступеня - клітини з ознаками ураження папіломавірусом або легкої дисплазії.
• HSIL - плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня - клітини з помірною, тяжкою дисплазією або рак in situ.
• AGC - атипові циліндричні клітини - патологічні циліндричні клітини
• AGC-FN - атипові циліндричні клітини, схожі на неопластичні - дисплазія циліндричних клітин.
• AIS - аденокарцинома "на місці" - рак з циліндричних клітин, який не виходить за базальну мембрану, тобто знаходиться у межах епітелію.

Напевно ви помітили, що в цій класифікації в групу HSIL потрапили разом дисплазія помірного, тяжкого ступеня і рак in situ. Таке розподілення засноване на сучасному розумінні походження передракових процесів шийки матки. А саме: LSIL - це результат впливу папіломавірусу на клітини шийки матки, a HSIL - це істинний передраковий стан.

Про атипові клітини

Як би нам (і пацієнтам, і лікарям) не хотілося б повної визначеності, атипові клітини - це той випадок, коли все невизначено. Що ж робити? В першу чергу необхідно звернути увагу на інформацію, яка міститься в описі мазка. У разі виявлення запалення  або атрофічних змін обов'язково проводять відповідне лікування, спрямоване на усунення цих процесів, а потім повторюють цитологічне дослідження. Якщо цитологічний мазок знову покаже наявність атипових клітин, то необхідно провести кольпоскопію і ВПЛ-тест. Подальші дії будуть залежати від результатів цих обстежень. За відсутності високоонкогенних типів папіломавірусу та патологічних змін під час кольпоскопії рекомендують спостереження з контрольним цитологічним мазком і кольпоскопією кожні 6 - 12 місяців.

Вірогідність самостійного одужання та прогресії дисплазій в залежності від ступеня

Принципи лікування

Підходи до тактики ведення пацієнток з передпухлинними захворюваннями шийки матки можуть відрізнятися переважно по відношенню до легкої дисплазії. Враховуючи дані, наведені в таблиці, CIN 1 (легка дисплазія) у 57% випадків може самостійно проходити без лікування в результаті знищення папіломавірусу імунною системою. Цей процес займає приблизно 1 - 2 роки. Тому при легкій дисплазії в більшості країн дозволяється спостереження після проведення необхідних обстежень з обов'язковим цитологічним дослідженням і кольпоскопією кожні 6 - 12 місяців. Невідкладне лікування CIN 1 проводять при появі прогресування під час спостереження, у жінок старшого віку (самостійне одужання малоймовірне) або коли немає впевненості, що пацієнтка буде приходити на контрольні обстеження. Можу засвідчити, що в нашій країні більшість жінок належить до останньої категорії. З цієї причини у нас більш радикальний підхід до тактики щодо легкої дисплазії, тобто рекомендується лікування одразу після встановлення діагнозу.

Стосовно помірної та тяжкої дисплазії погляди одностайні. Спостереження в таких випадках неприпустиме. Єдине виключення - це вагітність. Пацієнтки з помірною і тяжкою дисплазією потребують консультації онкогінеколога. Цей факт часто лякає і викликає негативну реакцію. Але така настанова  пов'язана з надзвичайною важливістю правильного вибору методу лікування і необхідністю якісного гістологічного дослідження фахівцями найвищої кваліфікації. Тому не варто дуже хвилюватися з цього приводу. Тяжку дисплазію лікують тільки в онкологічних диспансерах.

Методи лікування

Першим етапом лікування дисплазій повинно бути усунення супутніх захворювань, які сприяють розвитку передракових процесів. До них належать статеві інфекції, котрі викликають запалення шийки матки. Цей момент надто важливий, тому що інфекції активують прогресування дисплазій у рак, крім того, відсутність запалення забезпечує успіх лікування самої дисплазії і зменшує ймовірність ускладнень. Враховуючи що статеві гормони мають великий вплив на епітелій шийки матки, рекомендується усунення гормональних розладів перед безпосереднім лікуванням дисплазії.

Основний дієвий спосіб позбавитися дисплазії - це видалити уражену ділянку шийки матки. Методи лікування поділяють на дві групи: деструкція і видалення. Різниця в тому, що деструкція - це руйнування уражених клітин, в результаті чого вони гинуть; а видалення одночасно є біопсією, адже дозволяє зберегти клітини для подальшого гістологічного дослідження.

Деструктивні методи

Серед існуючих деструктивних методів при дисплазіях можуть використовуватись тільки ті, які забезпечують достатню глибину дії. Рекомендовані:

- кріодеструкція

- лазерна деструкція

Деструктивні методи застосовують переважно для лікування CIN 1, іноді для CIN 2. Радіохвильова деструкція теж припустима в таких випадках.

Адаптовано з everettclinic.com

Методи видалення 

- електрохірургічна петльова ексцизія

- електрохірургічна конізація

Ці втручання проводять електродами від електрохірургічного або радіохвильового апарату. Такі методи частіше використовують при CIN 2-3. Докладніше про деструктивні та електрохірургічні способи лікування можна прочитати тут. На вибір методу лікування впливає багато чинників: ступінь дисплазії, розташування зони трансформації, вік, репродуктивні плани, наявність деформації шийки матки та інші.

Профілактика

Провідну роль папіломавірусу у виникненні дисплазії та раку шийки матки доведено в багатьох дослідженнях. Враховуючи зазначений факт, профілактику цих захворювань проводять за двома напрямками:

- запобігання папіломавірусної інфекції;

- виявлення і лікування передракових процесів.

Обидва напрямки ми вже обговорювали у статті Як захистити себе від папіломавірусу? Дозволю собі нагадати лише про основні методи профілактики дисплазії:

1. Скринінг - регулярний цитологічний мазок для кожної жінки.

2. Безпечний секс з ретельним використанням презерватива.

3. Зважене ставлення до кількості статевих партнерів.

4. Своєчасне лікування статевих інфекцій.

5. Вакцинація проти папіломавірусу. 

6. Не курити.

Задача не з простих, але мета виправдовує ці зусилля. Головне - не чекати симптомів! Якщо мені вдалося вас переконати в цьому, то вважаю, що я свою місію виконала. Своєчасне виявлення і лікування дисплазії врятувало життя не одній жінці.

Пов'язані дописи:

• Дисплазія шийки матки: в чому небезпека?
• Цей підступний папіломавірус
• Як захистити себе від папіломавірусу?