Лікування папіломавірусної інфекції. Кондиломи.

На сьогодні існує безліч засобів, які нібито виліковують папіломавірусну інфекцію (ПВІ). Все це різноманіття ми зараз маємо обговорити, щоб у вас склалося чітке уявлення про те, які методи лікування варто застосовувати, а які ні. Для постійних читачів цього блогу вже не секрет, що дотепер немає противірусного препарату з доведеною ефективністю та безпечністю, який безпосередньо знищував би вірус папіломи людини (ВПЛ). Тож, твердження, що за допомогою ліків можна позбутися ПВІ, поки що є міфом. І саме доказова медицина допомагає відмежувати надійні та безпечні методи лікування від тих, які ще потрібно ретельно досліджувати.

Що лікуємо, а що не лікуємо?
У статті Цей підступний папіломавірус ми вже розглядали форми перебігу папіломавірусної інфекції. Ситуація, коли вірус в аналізах (ВПЛ-тестах) виявляється, а хвороб не викликає, називається латентною формою ПВІ або носійством. Важливо знати: лікування носійства ВПЛ не проводять через відсутність сенсу, навіть якщо виявлені високоонкогенні типи. Таким чином, ПВІ лікують тільки тоді, коли вірус спричинив хворобу. Всі види лікування мають на меті не позбутися вірусу, а усунути захворювання. Це той випадок, коли ми лікуємо не причину, а наслідки. На жаль, звичайно. Ви, напевно, пам'ятаєте, що ВПЛ можуть викликати три групи захворювань: доброякісні, передракові та рак.

Види кондилом
Цей допис буде присвячений лікуванню доброякісних процесів. Серед них найбільш відомими є генітальні кондиломи. Вони бувають гострокінцеві (клінічна форма ПВІ) та пласкі (субклінічна, прихована форма). Гострокінцеві кондиломи виступають над поверхнею шкіри чи слизової оболонки і їх добре видно неозброєним оком. Пласкі кондиломи не виступають над поверхнею і їх можна виявити тільки за допомогою кольпоскопії або тесту з 3% оцтовою кислотою. Гострокінцеві кондиломи переважно доброякісні, а у клітинах пласких кондилом часто виявляють передракові зміни, отже, вони більш небезпечні. Це пов'язано з тим, що перший вид кондилом спричиняють типи ВПЛ низького ризику, а другий вид - здебільшого високоонкогенні типи. Для виявлення передракових та злоякісних змін в клітинах кондилом обов'язково проводять цитологічне дослідження. За необхідності виконують біопсію.

адаптовано з drugs.com

Кондиломи можуть з'являтися на шкірі зовнішніх статевих органів, навколо ануса, на слизових оболонках вульви, піхви, шийки матки. Зазвичай вони не проявляють себе симптомами. Але іноді буває біль, свербіж, кров'яні виділення у разі їх пошкодження. Без лікування кондиломи можуть або залишатись без змін, або збільшуватись у розмірах та кількості, або самостійно зникнути (у 10-20%). Найчастіше збільшення кондилом спостерігається під час вагітності та при хворобах, що супроводжуються послабленим імунітетом (ВІЛ/СНІД, цукровий діабет, після трансплантації органів та ін.). Якщо під час обстеження були виявлені передракові зміни в клітинах кондилом (дисплазія), то лікування проводять відповідно до передракових процесів. Про дисплазії напишу в наступній публікації.

Методи лікування

Основна мета лікування кондилом - це їх видалення. Існує декілька способів як це зробити, але всі вони приблизно рівнозначні з точки зору ефективності та частоти рецидивів. Після видалення кондилом папіломавірус все одно залишається в організмі і за певних умов може активізуватися і спричиняти рецидиви у ~25%. Вибір методу лікування залежить від розмірів, кількості та розташування кондилом. Позбавитися їх можна за допомогою медикаментів, апаратної та звичайної хірургії.

Медикаментозне лікування

Переважно всі медикаменти, що застосовуються в таких випадках, - це сильнодіючі хімічні речовини, які після нанесення на кондилому викликають її деструкцію (руйнування):

1. Подофілотоксин (рівень А) - крем "Вартек", розчин "Кондилін";
2. Іміквімод (рівень А) - крем "Алдара";
3. Сінекатехіни (рівень А) - мазь "Вереген";
4. Трихлороцтова кислота 80-90% (рівень В);
5. Суміш концентрованих кислот - розчин "Солкодерм".

Всі перелічені препарати, крім 5-го, можна зустріти в іноземних керівництвах з лікування кондилом. Це означає, що вони надійно перевірені у клінічних дослідженнях. В дужках наведено рівень доказовості цих випробувань. Щодо побічних ефектів, то вони схожі: біль, печіння, почервоніння в місці нанесення, можливе утворення виразок. Тож, користуватися ними треба дуже обережно і тільки після консультації лікаря! Практично всі препарати заборонені під час вагітності, крім трихлороцтової кислоти (ТХК). Серед усіх медикаментів тільки ТХК можна застосовувати на слизових оболонках, решту - тільки на шкірі. Мазь "Вереген" в Україні поки що не зареєстровано. Препарати подофілін та 5-фторурацил зараз не рекомендують використовувати у зв'язку з токсичністю та низькою ефективністю.

Застосування інтерферону

Багато дискусій і клінічних досліджень  свого часу було присвячено застосуванню інтерферону для лікування ПВІ і зокрема кондилом. Інтерферон - це речовина, яка виробляється в організмі, пригнічує розмноження вірусів та має імуномодулюючий ефект. Результати досліджень доволі суперечливі. Більшість джерел свідчать, що переваги в ефективності має тільки місцеве введення інтерферону в основу кондилом у вигляді ін'єкцій. Цей метод пропонується використовувати як резервний у випадках неефективності попереднього лікування зовнішніх кондилом або при рецидивах. Практично немає якісних досліджень про такі місцеві форми інтерферону як гель та супозиторії. А саме остання форма дуже активно призначається зараз в Україні. Системне застосування інтерферону (внутрішньом'язові ін'єкції) не виправдовує себе у зв'язку з серйозними негативними ефектами. Проте, в особливо стійких випадках цей спосіб цілком прийнятний.

Окремо про імуномодулятори

Вважаю за необхідне окремо зупинитися на такій групі ліків, як імуномодулятори. В переважній більшості - це стимулятори вироблення організмом власного інтерферону. Досить логічно припустити їх ефективність проти ПВІ. Але доказова медицина це ще не довела. Так, є певні препарати, вони перевірені в невеликих клінічних дослідженнях з відповідним рівнем доказовості (рівень С), вони офіційно зареєстровані і їх не заборонено використовувати. Але цих препаратів немає в іноземних керівництвах з лікування ПВІ. Як не дивно, їх немає і в наказах МОЗ, які стосуються даного питання. Так склалося, що їх застосовують переважно у пострадянських країнах. Єдиний імуномодулятор, по якому вдалося знайти доказові дослідження міжнародного рівня - інозин пранобекс (інозиплекс). Це інформація для роздумів.

Апаратна хірургія

Методи апаратної хірургії ми докладно обговорювали  в статті Ерозія чи ектопія? Частина 3. Лікування. Це власне всі деструктивні методи на основі фізичної енергії, про які йшла мова:

• електрокоагуляція (рівень В) - знищення кондилом за допомогою високочастотного струму, тобто "припікання";
• кріодеструкція (рівень В) - руйнування кондилом шляхом їх заморожування рідким азотом з температурою  -196°С;
• лазерна деструкція (рівень В) - енергія лазерного випромінювання, перетворюючись на теплову енергію, викликає випарювання кондилом;
• радіохвильова деструкція - теплова енергія з'являється при проходженні високочастотних радіохвиль крізь тканини і викликає їх деструкцію;
• аргоноплазмова коагуляція -  енергія високочастотного струму передається на тканини бесконтактним способом за допомогою іонізованого аргону.

Кріодеструкція

Ексцизія

Радіохвильова та аргоноплазмова хірургія - це відносно нові методи лікування, але завдяки своїм унікальним властивостям, вже достатньо широко використовуються в практиці. Та заради справедливості треба сказати, що великі дослідження їх ефективності ще тільки проводяться.
Крім деструктивних методів, коли відбувається руйнування кондилом, існують ще безпосередньо хірургічні способи їх видалення. Цю процедуру можна здійснити або петльовим електродом від електрохірургічного чи радіохвильового апарату (ексцизія), або скальпелем (рівень В). Коли є сумніви щодо доброякісності кондиломи і необхідно провести гістологічне дослідження, то бажано виконати саме видалення, а не деструкцію. Особливо це стосується кондилом шийки матки.

Фотодинамічна терапія

Не можу не приділити увагу такому цікавому методу лікування як фотодинамічна терапія. А цікавий він як механізмом дії, так і відсутністю серйозних побічних ефектів. Сутність методу полягає у вибірковому пошкодженні патологічних клітин лазерним випромінюванням. Вибірковість забезпечує фотосенсибілізатор - речовина, яку наносять на уражену ділянку у вигляді гелю, або вводять внутрішньовенно. Патологічні клітини поглинають більше фотосенсибілізатора, тому при активації лазером в середині клітин відбувається фотохімічна реакція, в результаті якої вони гинуть. А здорові клітини при цьому не пошкоджуються. Завдяки такій вибірковості практично відсутні негативні ефекти (біль, рубці та ін.). Під час пошуку інформації я навіть знайшла мета-аналіз, який підтверджує ефективність фотодинамічної терапії для лікування кондилом. В Україні цей метод почав застосовуватися не так давно. Продовжуються дослідження, спрямовані на пошук оптимального фотосенсибілізатора, довжини хвилі та щільності енергії лазерного випромінювання.

Корисні джерела інформації:
1.  Current update on the treatment of genital warts
2.  Interferon for the treatment of genital warts: a systematic rewiew
3.  New Treatments for Human Papillomavirus Infection

Схожі дописи:

• Цей підступний папіломавірус
• Як захистити себе від папіломавірусу?
• Дисплазія шийки матки: в чому небезпека?
• Що доводить доказова медицина?