Що доводить доказова медицина?

Настав слушний момент, щоб згадати про існування доказової медицини (медицини, що заснована на доказах). Справа в тому, що погляди на діагностику та лікування багатьох захворювань з точки зору традиційної та доказової медицини достатньо відрізняються.

Чому виникла потреба в доказовій медицині?
Завдяки досягненням анатомії, фізіології, біохімії, мікробіології, генетики та інших медичних наук вдалося пояснити багато аспектів функціонування людського організму, закономірності розвитку хвороб, винайти нові методи лікування. Тривалий час медики вважали достатнім підґрунтям для діагностики та лікування знання механізму розвитку захворювань. Проте виявилось, що тільки на підставі теоретичних знань і власного досвіду неможливо створити ефективний і безпечний спосіб лікування, який би однаково добре працював у більшості випадків. Практика показала, що багато ліків, хірургічних методик та інших втручань, які теоретично повинні бути ефективними, насправді виявлялися не тільки марними, а іноді ще й шкідливими. Таким чином, поява великої кількості нових ліків, суперечності між теорією і практикою та розвиток медичної статистики стали передумовами виникнення доказової медицини.


Що таке доказова медицина?
Доказова медицина - це такий підхід в роботі лікаря, який відрізняється застосуванням тільки тих методів лікування, ефективність і корисність яких доведена шляхом великих клінічних досліджень. За допомогою цих "доказів" з'явилась можливість хоч трохи наблизити медицину до точних наук. Важливою рисою доказової медицини є прагнення оцінити не тільки короткочасні результати лікування (наприклад, зменшити чи усунути симптоми захворювання), а й більш віддалені та важливіші ефекти - запобігти розвитку ускладнень, збільшити тривалість і якість життя, крім того, не викликати важкі побічні ефекти, які змушують пацієнтів відмовлятися від лікування.


Вимоги до доказових досліджень
Щоб клінічне дослідження мало високий рівень доказовості, воно повинно відповідати суворим вимогам: 

1. Велика кількість пацієнтів (1000 і більше), бажано участь декількох клінік (багатоцентрове);
2. Обов'язкова наявність контрольної групи, яка отримує плацебо (ефект плацебо складає ~30%, крім того, деякі хвороби мають здатність самовиліковуватися); 
3. Випадковий відбір пацієнтів у групи (основну, що отримує досліджуваний препарат, і контрольну) - рандомізація;
4. Подвійний сліпий контроль - коли ні лікар, ні пацієнт не знають, хто отримує досліджуваний препарат, а хто плацебо.

Які проблеми вирішує доказова медицина?

Всі ці умови спрямовані на те, щоб максимально усунути вплив людської упередженості та ймовірність статистичних помилок. Зрозуміло, що такі дослідження вимагають багато коштів і чесності, натомість забезпечують об'єктивність. Результати випробувань піддають ретельному статистичному аналізу. Клінічні дослідження в залежності від якості їх проведення мають різний ступінь доказовості. Зазвичай розрізняють 4 рівня доказовості. Наведу трохи спрощену їх характеристику:

• рівень А - коли виконані всі перелічені вище вимоги і кілька великих досліджень показали однакові результати або коли проведено мета-аналіз (статистичний аналіз) декількох таких досліджень, - це найвищий рівень, тобто максимально доведений;
• рівень В - коли всі умови виконані, але кількість пацієнтів недостатня або мало досліджень;
• рівень С - нерандомізовані дослідження, мала кількість пацієнтів (наприклад, в межах кандидатської чи докторської дисертації);
• рівень D - думки експертів на підставі власного досвіду.

Де знайти результати досліджень?
Враховуючи що доказова медицина почала розвиватися з 90-х років ХХ-го століття, то відповісти на всі питання ще не встигла. Але ті дослідження, які вже проведені, внесли доволі революційні зміни в тактику лікування деяких захворювань. Результати клінічних досліджень можна знайти в міжнародних медичних базах даних (Cochrane Librery, PubMed, MEDLINE). Висновками доказової медицини користуються найдопитливіші лікарі, на них ґрунтуються міжнародні керівництва (гайдлайни) з діагностики та лікування хвороб. Тож, немає нічого дивного, коли погляди лікаря, який користується результатами досліджень міжнародного рівня і, скажімо, місцевого рівня, мають суттєві розбіжності.

Щодо піддослідних кроликів
Іноді пацієнти питають: а які можуть бути випробування препаратів, після того, як вони вже продаються в аптеках? Або: так що, я буду піддослідним кроликом? Будь-який лікувальний засіб перед тим, як опинитися в аптеці проходить кілька етапів випробувань. Перший етап - це доклінічні дослідження в пробірках та на лабораторних тваринах. Потім, коли безпечність підтверджена на тваринах, починають другий етап -  клінічні дослідження на людях. Другий етап складається з 4-х фаз. Результати, отримані в III-й фазі, є основою для реєстрації препарату і дозволу на використання. А от саме IV-а фаза - це дослідження після початку продажу. Вони допомагають ще докладніше вивчити особливості застосування лікувального засобу за більш тривалий час.

Ще хотіла б зауважити, що досить часто зустрічаються маніпулювання терміном "доказова медицина". Насправді доведеними можна вважати твердження з рівнем доказовості А і В. Клінічні дослідження рівня С і D потребують подальшого підтвердження в більш якісних дослідженнях з обов'язковим виконанням перелічених вище вимог. І якщо в деяких статтях пишуть про 30 хворих без рандомізації та контролю плацебо, то тут вже і вам зрозуміло що до чого.

Чи може доказова медицина замінити всю попередню медицину?
Сьогодні доказова медицина стала важливим резервом удосконалення практичної діяльності лікарів. Втім, доволі часто трапляються і критичні зауваження в її адресу. Дійсно, в медицині в принципі не може бути нічого абсолютного. Безперечно, уникнути людського фактора ні з боку лікаря, ні з боку пацієнта не вдасться. Дійсно, доказова медицина досліджує середньостатистичну людину, в той час коли кожен з нас - це виключна індивідуальність. Але дотепер  ми не маємо більш об'єктивного знаряддя для оцінки реальної ефективності та безпечності методів лікування. Чи може доказова медицина замінити всю попередню медицину? Звісно, ні. Це лише один з інструментів в арсеналі сучасного лікаря, який додає упевненості в правильності своїх дій. Отже, сучасний лікар - це той, хто в своїй практиці користується висновками доказової медицини, одночасно враховуючи індивідуальні особливості кожного пацієнта і свій власний досвід. Необхідність думати і аналізувати все одно залишається.

"Перш ніж витрачатися на медичний аналіз, подумай, як ти вчиниш, якщо результат виявиться: 1) позитивним; 2) негативним. Якщо відповіді співпадуть, відмовся від аналізу." 

                                                                        А.Кохрейн - засновник доказової медицини.